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Ruby Villar-Documet

Neurosciences et Psychophysiologie Clinique Appliquée

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Le Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH) Complexité, Paradigme et Neurofeedback

3.- TDAH trouble neurobiologique a influence sociétale ?

Fruit de nombreuses recherches interdisciplinaire, le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) suscite maints débats et controverses.

Est-ce un trouble d’origine neurobiologique ? Ou bien, est-il créé et nourri par la société ? Dans la formulation même de ses questions se répercutent l’approche aussi bien du patient que de son traitement et la considération qui sera alors apportée.

La Société face au trouble

La plupart du temps, les médias retranscrivent différents points de vue en les opposant malgré la complexité de ces options (et à leur manière1) : l’hyperactivité serait alors soit innée ou acquise, soit sociétale ou neurobiologique.

Il est cependant incorrect de simplifier ce trouble à l’une de ces deux théories, tant on connait l’interdépendance et l’inter-influence des déterminants neurobiologiques et sociétaux sur l’individu.

Certaines affirmations déclarent que les institutions sociales seraient en elles-mêmes cause du TDAH, ce qui implique l’existence d’un déterminant social de l’hyperactivité dont les déclencheurs seraient notamment le déclin familiale et scolaire, et la cohésion sociétale – causes qui changent selon les pays et les cultures. Eric Taylor le souligne justement, si de tels éléments déclencheurs existaient alors la prévalence du TDAH aurait dû augmenter en lien avec les structures sociales les présentant. Or, il n’en est rien.

« Des études longitudinales réalisées sur vingt ans ont en effet montré que les taux de prévalence réels (versus les chiffres de diagnostic) demeuraient similaires»

Le TDAH touche toutes les classes sociales, ainsi a été montré, via des études réalisées sur des jumeaux, que les différences individuelles sont peu influencées par l’environnement partagé.

Quel est alors l’influence jouée par la société ?

Les Symptômes et la culture

Le rôle joué par la société dans ce trouble doit être examiné dans sa capacité à considérer le TDAH en tant que problème ou non, plus précisément, à partir de quand est-il ainsi estimé.

Considérant l’identité des symptômes, ce sera donc la culture qui influencera la représentation et l’appréhension du TDAH. La société soulignera ou non certains aspects liés au trouble et délimitera un cadre d’acceptation de ses symptômes ; mais les symptômes sont en soi universels.

C’est ainsi que l’on peut préciser que jamais la demande d’aide ou de spécialiste ne vient à l’origine de l’enfant lui-même mais bien des adultes qui l’entourent. Cette initiative est nécessairement portée par des valeurs et critères sociaux puisque ce sont les autres qui jugent la nécessité de « faire quelque chose ».

En Chine par exemple, les exigences concernant l’éducation et la réussite sont très élevées, la tolérance y est donc faible. Un enfant atteint de TDAH peut dans ce système-là poser assez vite un réel problème.

La tolérance de l’environnement a un impact très clair sur l’effectivité du trouble : les différences en termes de prévalence de trouble ne sont pas dues à une élévation de celui-ci, mais bien plutôt à la réaction environnementale. Néanmoins, une recherche épidémiologique intéressante a montré que si effectivement, il l’était lorsque des évaluations (parents, proches, enseignants) étaient utilisées, il devenait bien plus faible lorsque des mesures objectives étaient employées3 C’est donc un appel à la prudence quant au diagnostic.

Si en Angleterre la réussite et les succès apparaissent comme des éléments moins importants que la sociabilité et le comportement en société, le TDAH sera pointé parce qu’il rend les relations et l’évolution en société complexe.

Si aux États-Unis l’échec scolaire est une chose grave, en Amérique du Sud beaucoup moins, nous observerons donc des disparités conséquentes au diagnostic et aussi au traitement du TDAH.

Puisque c’est la société qui définit ses propres limites d’acceptation du trouble, le risque de diagnostic excessif et donc de surconsommation de médicaments est à prendre grandement en compte.

Selon Eric Taylor, tel est le cas aux États-Unis où la médication est dix fois supérieure à celle de l’Angleterre, n’en est pas de même dans d’autres pays, où la tendance serait plutôt à l’insuffisance. Cependant d’autres pays sous-évaluent ce diagnostic, une reconnaissance plus large pourrait alors palier cela, « plus qu’elle ne participerait à augmenter sa prévalence4 en tant que telle ». De fait le taux de TDAH est plutôt constant, la reconnaissance elle évolue et ainsi les diagnostics réalisés.

Le TDAH au centre des expectatives

Aucune interrogation sur le TDAH ne peut amener à des réponses certaines ou déterminantes, et c’est avec humour qu’Eric Taylor nous résume la complexité de la question, en faisant apparaître certaines problématiques. Le premier point souligne la question de la dénomination de maladie mentale chez l’enfant. La réponse est que parfois cela semble approprié. Cependant on sait qu’au gré des classifications internationales des maladies mentales, le nombres de ces dernières augmente.

Ce qui alors était considéré comme étape « normale » du développement est approché ensuite de manière pathologique, et dès lors médicalisé.

Nous savons que le TDAH est un problème dimensionnel5 il ne possède pas de symptômes constituant en soi une entité discrète et catégorielle.

D’où cette question forte et poussant volontairement les choses, afin que nous en saisissions les enjeux : ces enfants sont-ils nés « fous » ou bien ont-ils été rendus tels (« born made or made bad ») ? En observant les dérives institutionnelles qui poussent la médicalisation de l’enfant dès la rentrée, on ne peut que s’interroger.

Ce qui soulève alors un second point, souligné précédemment : le TDAH est-il un problème neurologique ou sociétal ? Ces controverses binaires sont très présentes dans la recherche. Les partisans de l’importance de l’environnement psychologique précoce s’opposeront à ceux de l’environnement physique et génétique ; ils verront la clé du trouble dans des difficultés émotionnelles, tandis que les autres mettront l’accent sur les troubles cognitifs ; ils prôneront une approche basée sur l’encouragement et le soutien (thérapie comportementale) s’opposant à ceux qui demanderont des interventions directes et physiques (médication).

Fort heureusement de nombreux spécialistes ne partagent pas ces représentations binaires du trouble.

Eric Taylor propose de cerner ce qui se loge en particulier dans la notion de sociétal. Pour cela, il est important d’entrer plus en amont dans la littérature scientifique relative au camp des pro-biologie versus des celui pro-société et d’examiner leurs arguments respectifs. Les premiers mettent pour cause du trouble comme à 80% génétique, que les volumes cérébraux du lobe frontal, striatum et cervelet sont plus petits6, que les mêmes structures cérébrales sont sous-activées et qu’il existe des déficits psychologiques identifiés ; les seconds exposent quant à eux que le trouble a changé au cours du temps, que sa prévalence se différencie selon les pays, qu’il s’agit de problèmes émotionnels et comportementaux, et enfin que les performances ou déficiences psychologiques sont variables.

Nous pouvons ainsi observer une nette opposition, qui est elle-même représentative de la considération du TDAH7, et plus profondément de l’approche de l’enfant et des troubles mentaux au cours de l’histoire dont elle ne peut être séparée. Ainsi, selon les représentations scientifiques de l’enfant comme de la maladie, les positions diffèrent.

Concernant le TDAH nous avons connaissance que le cerveau ne répond pas de manière efficiente et que certains gènes présentent des altérations, la part neurobiologie du TDAH n’est donc pas à prouver. Cependant il est nécessaire de prendre en compte l’interaction entre gènes et environnement.

« De fait, nous avons évoqué que la prévalence du trouble n’a que peu augmenté et que les apparentes disparités interculturelles ou entre pays ne témoignent pas tant d’une augmentation de prévalence réelle que de leurs considérations, mesures, éléments de reconnaissance ou exigences. Ce qui est bien plus intéressant est dès lors, selon Eric Taylor, de considérer que certains gènes8 » prédisposent en effet un enfant à être impulsif, inattentif, agité, que d’autres seront responsables de la vulnérabilité d’un enfant à la souffrance et cette influence est liée intimement à l’environnement.

De mauvaises conditions de vie vont accentuer l’expression des gènes. Mais il est tout aussi important de prendre en considération que l’environnement peut en lui-même jouer sur le degré d’expression du trouble de par les réactions négatives de proches, qui font entrer l’enfant TDAH comme son entourage dans un cercle vicieux. Nous comprenons ainsi comment une médication peut à la fois soulager l’enfant, mais aussi sa famille qui saura dès mors mieux l’accompagner, demeurer plus compréhensive et diminuer le potentiel impact de l’environnement.

Le terme d’accomodation de Russel Barkley 9 est alors tout à fait intéressant : aménagement d’un environnement « convivial ou amical ». La part sociétale du TDAH est donc une cause secondaire non négligeable

La question du DSM

A chaque parution du DSM (Manuel diagnostique et statistique des maladies mentales) nous voyons apparaître d’autres débats et questions. Le DSM-5 en fait partie et présente des manquements qui demandent une évolution.

Avoir reconnu le TDAH comme trouble neurodéveloppemental plutôt que comme comportements perturbateurs est une évolution importante. La clarification des critères de diagnostic chez les adultes est aussi un point bienvenue ainsi que la reconnaissance de la possible coexistence de l’autisme dans le sens où, fréquente, elle doit permettre de traiter ces deux troubles. Eric Taylor s’avoue plus sceptique sur la question des dérégulations de l’humeur, ce trouble n’ayant pas assez selon lui de fondements scientifiques.  « Le point questionnant le plus serait celui des sous-types du TDAH : le DSM-4 posait l’existence de prédominance inattentive, hyperactive-impulsive et de la combinaison des deux. Ceux-ci ont perdu de l’importance, par motif que des changements fréquents de sous-types avaient lieu. Cependant, il souligne le fait que cette question ne peut ainsi être tranchée, demandant davantage de recherches afin de pouvoir préciser les critères de chacun de ces sous-types ».

Les recherches scientifiques se poursuivent, en neurobiologie notamment, afin de proposer une approche plus précise du TDAH – et ainsi des traitements proposés – il faut cependant prendre conscience que rien n’est jamais totalement déterminé quant au devenir d’une personne. Et c’est peut-être le sens d’un véritable questionnement sur l’environnement et la société. Autrement dit, à suivre ! 

Bibliographie :

  1. Voir Ganon, F., (2016) Le discours de la psychiatrie biologique. Sciences Psy, 6: 52-55.
  2. Taylor, E.A., Sandberg, S., Thorley, G., et al., (1991) The epidemiology of Childhood Hyperactivity, Maudsley Monograph, 33, Oxford: Oxford University press.

Polanczyk, G.V., Willcutt, E.G., et al., (2014) ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International journal of epidemiology, 43(2): 434-442.

  1. Leung, P.W., Luk, S.L., Ho, T.P., Taylor, E.A., Mak, FL., Bacon-Shone, J., (1996) The diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. The British Journal of Psychiatry, 168(4): 486-496.
  2. Mesure de l’état de santé d’une population à un instant donné. Elle est utilisée dans les recherches épidémiologiques.
  3. Voir Tannock, R.M., (2016) Le TDAH : des modèles et recherches tous azimuts. Sciences Psy, 6: 36-41.
  4. Voir Massat, I., (2016) Cerveau et TDAH. Sciences Psy, 6: 58-61.
  5. Voir Bader, M., (2016) TDAH : émergence du concept. Sciences Psy, 6: 24-29.
  6. Voir Faraone, S., (2016) De la génétique. Sciences Psy, 6: 62-65.
  7. Voir Barkley, R., (2016) Un tableau du TDAH. Sciences Psy, 6: 30-35.
  8. Thapar, A., Pine, D.S., Leckman, J.F., Taylor, E.A., (Eds) (2015) Rutter’s child and adolescent psychiatry (6th ed.) Oxford: Wiley-Blackwell.

Eric Taylor est professeur émérite de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent au sein de l’Institut de psychiatrie King’s college de Londres et consultant honoraire à l’hôpital Maudsley (Royaume-Uni).

Taylor, E., (2009) Developing ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(1-2): 126-132.

Taylor, E., (2013) Pediatric psychopharmacology: Too much and too little. World Psychiatry, 12: 124-125.

D’Amico, F., Knapp, M., Beecham, J., Sandberg, S., Taylor, E., & Sayal, K., (2014) Use of services and associated costs for young adults with childhood hyperactivity/conduct problems: 20-year follow-up. British Journal of Psychiatry, 204: 441-447.

Titre original «Trouble sociétal? Trouble neurobiologique?» Auteur:Eric Taylor. SciencesPsy  N°6 . 17 mars 2016

Réécriture : Ruby Villar-Documet