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Ruby Villar-Documet

Neurosciences et Psychophysiologie Clinique Appliquée

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Le Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH) Complexité, Paradigme et Neurofeedback

2.-La complexité du TDAH chez les enfants et les adolescents

Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) nous paraît connu de par l’évolution constante de ses connaissances ainsi que par sa considération sociale. Pourtant ce trouble est aussi lié à des symptômes trop peu reconnus comme l’appétit, le sommeil ou bien la régulation émotionnelle, qui augmentent les difficultés courantes des enfants, adolescents et adultes. C’est pourquoi il nous semble important d’aborder le TDAH dans toute sa complexité.

Le TDAH

Le TDAH est un désordre neurodéveloppemental psychiatrique commun2. Lors des dernières décennies ce trouble a vu sa reconnaissance augmenter ainsi que sa prévalence en particulier chez l’adulte mais aussi chez l’enfant3. Ainsi, alors qu’au départ réticents à ce diagnostic, de nombreux pays se sont mis à mentionner son existence, mais aussi à travailler les méthodes de diagnostics et les traitements. Alors que pendant de nombreuses années le TDAH était peu considéré dans le domaine psychiatrique, il apparaît désormais comme fondamental dans la psychiatrie de l’enfant et de l’adulte4.

Il semble que lors du processus de développement (normal ou pathologique) le TDAH soit devenu crucial car possédant une influence majeure au niveau du développement cérébral, et se répercutant en pathologies psychiatriques comme physiques à l’âge adulte.

Cependant, la compréhension de ce trouble est en constante augmentation alors que les classifications internationales des maladies mentales persistent dans une description insuffisante de cette complexe pathologie.

Une question principale se pose alors : qu’est-ce que le TDAH ? Et c’est sous deux aspects que nous comptons y répondre. Tout d’abord en tant que désordre multidimensionnel, impliquant des symptômes cliniques, des fonctions exécutives pathologiques et des dérégulations. Ensuite, en tant que désordre développemental neuropsychiatrique, commençant à la naissance, voire avant, et se développant graduellement avec l’âge : cela signifiera présenter des symptômes évoluant selon les différents groupes d’âge de même qu’évoquer les pathologies comorbides (liées une pathologie primaire) apparaissant.

Un désordre multidimensionnel

Autrefois c’était comme un désordre d’ordre comportemental que le TDAH était abordé. Ainsi, les anciennes versions du DSM5 et de la CIM6 soulignaient la part comportementale de l’hyperactivité et de l’impulsivité, « désordre hyperkénique » était par conséquent le nom choisi par le CIM en 1992.

Les symptômes comportementaux ont diminué d’importance par l’évolution des connaissances et de la compréhension de ce trouble.

Par conséquent, le TDAH dans le DSM-5 (2013) a été placé dans la catégorie des désordres neurodéveloppementaux et non plus au chapitre concernant les troubles de la conduite. Ce qui a alors fait ressortir la pathologie principale à l’ordre, et prenant en compte les connaissances les plus récentes sur le TDAH.

Le DSM et le CIM définissent ensemble un premier aspect du TDAH et qui correspond à la description des symptômes cliniques. Ces symptômes ont pour objectif de déterminer les troubles en jeu (distractibilité, oublis, tendance à faire de « bêtes erreurs », etc.), mais semblent descriptifs, subjectifs, et oubliant certains aspects du TDAH que nous aborderons ultérieurement. Ils constituent cependant l’axe principal sur lequel l’évaluation repose.

C’est dans un élément de déficience qui se traduit dans des fonctions exécutives pathologiques (executive functions)7 qu’est compris désormais le TDAH. Les fragilités les plus reconnues se révèlent par la capacité à maintenir l’attention, la dégradation de l’inhibition, à la dysfonction du système de récompense ainsi qu’aux troubles de la mémoire de travail8. Ces pathologies correspondent à un certain nombre de découvertes récurrentes au niveau du cerveau des personnes TDAH : les recherches menées notamment par électroencéphalogramme (EEG) ou par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) montrent des pathologies tant dans la matière blanche que grise, des connexions déficientes entre certaines régions cérébrales ainsi que la participation de nombreuses structures fonctionnelles telles que les noyaux gris centraux et le cervelet9. .

« Les fonctions exécutives pathologiques sont à la base d’une déficience fonctionnelle qui se développe de manière distincte relativement aux critères des symptômes cliniques des classifications (DSM et CIM). Cela signifie qu’une personne présentant un nombre de critères inférieur à celui requis par la classification peut néanmoins avoir plus de déficiences qu’une personne qui, elle, aurait plus de critères au vu de ces classifications. Or ces déficiences sont bien souvent la cause d’une faible estime de soi, de problèmes sociaux ainsi que de fragilités tant professionnelles que dans la vie familiale. Au niveau du cerveau, elles peuvent être vues comme un maillage compliqué présentant plusieurs anomalies empêchant alors l’expression complète de ses possibilités, voire provoquant parfois des défaillances non comprises et des arrêts ».

La tendance à souffrir de dérégulations est le troisième aspect important du TDAH, et dernier qu’on a pris en compte dans le diagnostic de ce trouble.

Il inclut des troubles du sommeil, de l’appétit, une haute sensibilité au niveau des sens et de l’émotionnel. Pourtant ceux-ci ne sont pas pris en compte dans le diagnostic du TDAH. Par ailleurs, il semble qu’un certain nombre d’autres dérégulations et irrégularités telles que le rythme de croissance ou différences dans les analyses sanguines existent, bien que ce ne soit pas encore assez étudié.

L’une des principales dérégulations est le trouble du sommeil. En effet, on voit apparaître des arythmies dans le cycle veille-sommeil chez l’enfant atteint du TDAH, et par conséquent les difficultés à s’endormir, des retards de ses phases de sommeil et une tendance à se réveiller la nuit seront donc fréquemment observés. Plutôt lève-tôt ou au contraire lève-tard, il pourra connaître plus de troubles tels qu’une somniloquie (parler durant le sommeil), une agitation excessive et somnambulisme, un grincement des dents et de l’énurésie nocturne10. Les thérapies comportementales auront plus de difficultés à traiter ces irrégularités étant donné que cela est dû ) une immaturité tardive des neurones. Soit un trouble de non-évolution plutôt que réactif ou régressif.

L’appétit est une autre dérégulation importante, et nous rencontrerons alors des enfants très maigres ou enrobés. Les rythmes d’appétit/de satiété sont en effet déficients d’où ce phénomène conduisant à une restriction sévère de l’alimentation à l’âge adulte11. Cette dérégulation peut entraîner des formes plus extrêmes telles qu’une obésité maligne (de gravité anormale) à tel point qu’elle est considérée par les chirurgiens bariatriques (de l’obésité) comme un des facteurs étiologiques et pronostiques importants.

La dérégulation émotionnelle est la dernière dérégulation que nous voudrions mentionner. Ces dernières années elle a été en effet de plus en plus étudiée et constitue l’un des facteurs cliniques les plus importants. Nous pensons d’ailleurs qu’elle aurait également un rôle dans la formation d’un autre désordre, nommé trouble sévère de la dérégulation de l’humeur (Severe Mood Dysregulation – SMD), lequel a été identifié et décrit lors des dix dernières années12.

Ce trouble est particularisé par une importante instabilité de l’humeur, ce qui va provoqué chez l’enfant et la famille, fatigue et détresse émotionnelle. Il perdure à l’âge adulte et affecte le sentiment de bien-être. La dépression, la colère, l’irritation sévère ainsi que l’impulsivité représentent ces sautes d’humeur sévère et une impulsivité. Cela est considéré comme un facteur pronostique de dépression dans la vie future.

« En résumé, le TDAH est un trouble impliquant plusieurs niveaux de fonctionnement comprenant des symptômes et des déficits qui s’entrelacent. Afin de pouvoir soigner ce désordre, une connaissance et un programme thérapeutique comprenant ces deux aspects sont nécessaires ».

Un désordre neurodéveloppemental

« Aujourd’hui, le TDAH est considéré comme tel : cela signifie que ses causes et facteurs – étiologiques – sont principalement génétiques13 et qu’il est caractérisé par une persistance des déficiences neurofonctionnelles. Celles-ci sont traduites morphologiquement – au niveau de la matière blanche et grise – de même que par des anormalités fonctionnelles – maturation tardive de la matière blanche et connexions altérées. Elles s’expriment également sous forme de fonctions exécutives touchées14, fait pouvant être démontré via différentes méthodes d’imagerie. Les principales découvertes mettent en avant des altérations au niveau du système de récompense et sur la mémoire de travail, mais il est également question de l’impulsivité, du contrôle de l’inhibition ainsi que des variations de temps de réponse ».

Pour emprunter le langage clinique, la signification de ceci, est un désordre qui influence le développement d’un enfant dès sa naissance et durant toute sa vie.

Le concept plus large, nommé ESSENCE 15 (Early symptomatic syndromes eliciting neurodevelopmental clinical examination), de désordre neurodéveloppementaux ont tendance à empirer et nécessitent un examen clinique approfondi afin de pouvoir détecter les syndromes précoces.

Ce concept nous amène à penser certains désordres neurodéveloppementaux comme le TDAH, les troubles d’apprentissage, le trouble du spectre autistique et l’épilepsie possèderaient non seulement des fondements étiologiques communs mais aussi une influence dans leurs développements pathologiques.

Ce qui implique une recherche commune entre le diagnostic du TDAH et d’autres pathologies de ce groupe ainsi que leur possible influence quant au tableau clinique (et vice versa : un diagnostic sur un autre trouble de ce groupe doit également appeler à prendre en compte la possibilité d’un TDAH).

Les enfants préscolaires

Quand on aborde de jeunes enfants on fonde le tableau clinique du TDAH sur l’hyperactivité étant donné que l’inattention est encore peu notée à cet âge. Ce sont donc les enfants dits « difficiles » que l’on observera plus facilement, enfants bruyants, toujours en mouvement, plus sujets par conséquents aux accidents et aux mauvais traitements. Les dérégulations du sommeil, de l’appétit, et des troubles émotionnels sont aussi manifestés cependant l’inattention de quelques enfants, un certain air pensif et songeur, ainsi qu’une apparente indifférence font penser à tort à un trouble autistique.

Les principaux symptômes du TDAH au cours des années d’école élémentaire sont généralement stabilisés tout en se manifestant de plus en plus clairement. L’enfant doit désormais effectuer des tâches nécessitant de la concentration et de l’attention, ce qu’on ne pouvait attendre de lui à l’âge de trois ans. Il doit alors apprendre à lire, écrire, ranger son cartable et sa chambre, et à faire ses devoirs, et se déplacer de manière ponctuelle.

La possibilité de remarquer les troubles était avant cet âge diminuée puisqu’on ne lui faisait pas ces demandes et on n’avait pas les mêmes attentes.

Il sera alors observé chez l’enfant l’augmentation du sentiment d’échec et de frustration, ainsi que le sentiment d’insécurité de de manque d’estime de soi. En conséquence le tableau clinique du TDAH devient un ensemble complexe de dysfonctions symptomatiques et de conséquences psychodynamiques d’autant plus brouillé par les réactions parentales. Les parents semblent en effet souffrir plus fréquemment de dépression, en particulier chez les mères, et de TDAH chez les pères. Les tensions sont alors beaucoup plus présentes ainsi que les impacts économiques plus lourds.

La société perçoit l’enfant atteint de TDAH avec difficulté, il n’écoute pas, il est plus impulsif, et dérange les autres. L’isolement de l’enfant est donc souvent la grave conséquence de ces défaillances. D’autres dérégulatios peuvent alors venir s’ajouter au problème comme celui du sommeil – peur du noir, résistances au moment du coucher, désir de dormir dans le lit parental – ou celui de l’appétit – engendrant une obésité susceptible de générer des moqueries à l’école et encore un fois une baisse de confiance en soi. La dérégulation émotionnelle, elle, jouera plus couramment sur les disputes au sein de la structure familiale. Ceci rend le tableau clinique complexe et pathologique, s’amplifiant entre l’école élémentaire et le secondaire.

C’est durant le secondaire que l’adolescence prendra part au développement de l’enfant. Certes l’impulsivité tendra à diminuer lentement tandis que la liberté d’agir augmentera16. La tendance au suicide s’accroit durant cette période, l’adolescence choisissant de ne plus supporter son quotidien. L’alcool, les drogues et la cigarettes lui sont désormais accessible et une personnalité boderline sera dès lors et à tort diagnostiquée et ce, plus particulièrement chez les filles. Cependant la conséquence sera un trouble de la personnalité comorbide (dépression, anxiété).

En conclusion, nous tenons à souligner la question du traitement du TDAH qui tout d’abord devrait être individuel et compréhensif. L’éducation des parents est aussi une base essentielle en les aidant notamment à s’organiser, à comprendre les habitudes et comportements de l’enfants, et ainsi par procuration le travail des parents réalise un réel traitement de l’enfant.

Bibliographie :

  1. Article originairement écrit en anglais.
  2. Buitelaar, J.K., Kooij, J.J., (2000) Attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD): Etiology, diagnosis and treatment. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 144(36): 1716-1723.
  3. Faraone, S.V., Biederman, J., Spencer, T., Wilens, T., Seidman, S.J., Mick, E., Doyle, A.E., (2000) Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: an overview. Biological Psychiatry. 48(1): 9-20.
  4. Voir Vincent, A., (2016) L’adulte TDAH. Sciences Psy, 6: 78-83.

Manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

  1. Classification internationale des maladies (ICD – International Classification of Diseases).
  2. Seidman, L.J., Biederman, J., Monuteaux, M.C., Doyle, A.E., & Faraone, S.V., (2001) Learning disabilities and executive dysfunctions in boys with ADHD. Neuropsychology, 15: 544-546.
  3. Voir Tannock, R., (2016) Le TDAH : des modèles et recherches tous azimuts. Sciences Psy, 6: 36-41.
  4. Cortese, S., Kelly, C., Chabernaud, C., Proal, E., et al., (2012) Toward systems neuroscience of ADHD: a meta-analysis of 55 fMRI studies. American Journal of Psychiatry, 169(10): 1038-1055.
  5. Ibid.
  6. Manor, I., & Tyano, S., (2012) Adolescent’s suicidal attempts in adolescent cohort, in living with attention deficit and hyperactivity disorder, 4th ed. Tel Aviv: Probook.
  7. Leibenluft, E., (2011) Severe mood dysregulation, irritability, and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths. American Journal of Psychiatry, 168(2): 129-142.
  8. Faraone, S.V., Perlis, R.H., Doyle, A.E., Smoller, J.W., & Sklar, P., (2005) Molecular genetics of ADHD. Biological Psychiatry, 57: 1313-1323.
  9. Voir Barkley, R., (2016) Un tableau du TDAH. Sciences Psy, 6: 30-35.
  10. Gillberg, C., (2014) ADHD and the concept of ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations) in ADHD and its many associated problems. (Published on behalf of Christopher Gillberg) Oxford: Oxford University press.
  11. Manor, I., & Tyano, S., (2012) Op. cit.

Iris Manor est pédopsychiatre et directrice de l’unité du TDAG au sein du centre de la santé mentale Geha à Tel-Aviv (Israël). Elle est également chargée d’enseignement à la Faculté de médecine Sackler de Tel-Aviv et membre du conseil de la Société professionnelle américaine du TDAH et des troubles relatifs.

Sam Tyano est psychiatre, professeur émérite en psychiatrie générale et psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de l’Université de Tel-Aviv (Israël). Membre de Schib-boleth et ancien membre président du comité d’éthique de l’Association mondiale de psychiatrie, il est également Président d’honneur de l’Association israélienne de psychiatrie.

Asherson, P., Manor, I., & Huss, M., (2014) Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: update on clinical presentation and care. Neuropsychiatry, 4(2): 1-20. doi: 10.2217/npy.14.16.

Mulligan, A., Anney, R.J., O’Regan, M., Manor, I., et al., (2009) Autism symptoms in attention-deficit/hyperactivity disorder: a familial trait which correlates with conducts, oppositional defiant, language and motor disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39: 210-211.

Manor, I., Gutnik, I., Tyano, S., Weizman, A., Zalsman, G., (2007) Possible association between attention deficit hyperactivity disorder and attempted suicide in adolescents – A pilot study. European Psychiatry, 22. doi: 10.1016/j.eurpsy.2007.01.244.

Keren, M., Hopp, D., et Tyano, S., (2015) Cela ne passera pas avec le temps ? La santé mentale pendant les trois premières années de vie. Paris : In Press, coll. « Ouvertures Psy ».

Titre original « La figure complexe du TDAH chez les enfants et les adolescents1» Auteurs Iris Manor et Sam Tyano soulignent, article originairement écrit en anglais. SciencesPsy  N°6 . 17 mars 2016

Réécriture : Ruby Villar-Documet